ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. K DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN (HIPERTERMIA) KELAS 2I BANGSAL BARU ATAS RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. K

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN (HIPERTERMIA)

KELAS 2I BANGSAL BARU ATAS

RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

A.      PENGKAJIAN

Tanggal Masuk     : 26 juni 2016

Ruang                   :  2i BBA

No Registrasi       :  187114

1.         Biodata

Identitas Pasien

Nama                        :  An. A

Umur                         :  12 th

Jenis kelamin             :  perempuan

Suku/bangsa              :  Jawa/Indonesia

Agama                      :  Islam

Pendidikan                :  SD

Pekerjaan                  :  Pelajar

Alamat                      :  Polan, Klaten

Tgl pengkajian          :  26 Juni 2016

Jam pengkajian         :  11.00 WIB

Identitas penanggung jawab

Nama                                                :  Tn M

Umur                                     :  45 th

Jenis kelamin             :  Laki-laki

Suku/bangsa                          :  Jawa/Indonesia

Agama                                  :  Islam

Pendidikan                            :  SMA

Pekerjaan                              :  Swasta

Alamat                                  :  Polan, Klaten

Hubungan dengan pasien     : Ayah

Dx medis                              : dhf

2.         Keluhan Utama

Demam sejak 3 hari yang lalu, badan lemas

3.         Riwayat keperawatan

a.         Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 24 juni 2016 pasien mengalami demam yang cukup tinggi, dan nyeri di perut. Karena khawatir keluarga pasien memutuskan untuk membawa ke Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Delanggu pada tanggal 26 juni 2016 pukul 16.00 WIB. Pasien datang dari IGD dalam keadaan sadar tetapi lemas, tanda-tanda vital menunjukkan hasil Tekanan Darah 90/60 mmHg, Suhu 39  C, dan Respirasi Rate 20x/menit. Pasien dirawat inap di kelas 2i Bangsal Baru Atas Rumah sakit umum PKU  Muhammadiyah Delanggu.

b.        Riwayat Penyakit Dahulu          : -

c.         Riwayat penyakit Keluarga       : -

d.        Genogram                                  : -

4.         Pola-Pola Kesehatan Fungsional

a.         Pola persepsi dan Managemen Kesehatan

Keluarga mengatakan kesehatan itu penting dan jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit biasanya membeli obat ke apotik, atau kalau tidak di bawa ke Puskesmas terdekat, apabila belum sembuh baru di bawa ke rumah sakit.

b.      Pola nutrisi

Sebelum sakit klien makan teratur 3x  sehari dengan porsi sedang nasi, sayur dan lauk-pauk. Minum 6-7gelas/hari.

Selama sakit klien tidak mau makan, hanya 2-3 sendok tiap makan, baru makan sedikit sudah merasa mual dan minum hanya 3-4 gelas/hari.

Pengkajian Nutrisi :

A ( Antropometri )

BB : 32 kg

TB  : 125 cm

IMT : 32/(1,25)

B ( biochemial )

1.        Hemoglobin rendah 10,3 g/dl

2.        Hemotokrit rendah 28,9 %

C ( Clinical Sign of nutritional status )

Pasien tampak lemas dan lemah

Kesadaran composmetis

Tekanan darah 90/60 mmHg

D ( Dietary History )

Diet pada saat masuk rumah sakit nilai nutrisi yang dikonsumsi berkurang dengan membuktikan hanya mengkonsumsi makanan sedikit dan ketika makan mual dan muntah.

c.       Pola eliminasi

Sebelum sakit BAB pasien lancar, 1-2x/hari dengan konsistensi lunak, warna kuning khas feses, dan bau khas feses. BAK lancar 3-5x/hari dengan konsistensi warna kuning jernih dan bau khas urine.

Selama sakit BAB pasien lancar seperti biasanya 1-2x sehari, dengan konsistensi lunak, warna dan bau khas feses, BAK juga lancar tidak mengalami gangguan 2-3xsehari.

d.      Pola aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit pasien melakukan aktivitasnya sendiri tanpa bantuan orang lain. Selama sakit aktivitas pasien terbatas dan dibantu oleh keluarganya.

Aktivitas dan latihan	0	1	2	3	4
Makan dan minum
Mandi dan higiene
Toiletting
Berpakaian
Mobilisasi
ROM

Keterangan :

0 : mandiri

1 : alat bantu

2 : dibantu orang lain

3 : dibantu orang lain dan alat

4 : bergantung total

e.       Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit pasien tidur selama 6-8jam/hari dari pukul 21.00-05.00 WIB

Selama sakit pasien tidur selama 6-7jam/hari. Dengan kualitas tidur cukup

f.       Pola persepsi dan kognitif

Pasien kurang tahu tentang penyakit yang dideritanya dan penyebabnya, serta tidak tahu dengan tindakan apa yang dilakukan terhadapnya.

g.      Pola persepsi dan konsep diri

Gambaran diri     :pasien tidak malu dengan penyakit yang dideritanya

Harga diri           : klien mengatakan ingin dihargai dan diperhatikan.

Ideal diri                        : klien mengatakan ingin segera cepat sembuh

Identitas diri      : klien mampu mengenal dirinya.

h.      Pola hubungan dan peran

Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangganya, tidak pernah ada masalah. Dan klien memahami perannya sebagai seorang anak kecil, begitupun dengan teman sekolah dan bermainnya tidak pernah ada masalah.

i.        Pola reproduksi dan seksualitas

Klien seorang anak laki-laki, tidak ada masalah pada alat reproduksinya.

j.        Pola koping terhadap stress

Sebelum sakit klien selalu bercerita kepada ibu atau ayahnya ketika ada masalah.

Selama sakit klien selalu berceritadengan orangtuanya ketika ada masalah.

k.      PolaNilai dan Kepercayaan

Klien beragama islam, tidak ada masalah dalam hal beribadah. Sholat 5 waktu dalam sehari dan sering pergi ke TPQ.

5.         Pemeriksaan Fisik

a.         Keadaan umum : baik

b.        Tingkat kesadaran : composmetis

c.         Tanda-tanda vital :

TD : 90/60 mmHg

S : 39  C

N : 100x/menit

RR : 20x/menit

d.        Kepala : bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada ketombe, tidak ada benjolan

e.         Mata : kedua mata simetris, penglihatan tidak ada gangguan, konjungtiva merah muda, pupil isokor.

f.         Hidung : bentuk hidung simetris, tidak ada penyumbatan sekret, tulang tonus, hiung lurus tidak ada pembengkokan, tidak ada polip,

g.        Telinga : bersih, bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan.

h.        Mulut : bibir tampak pecah-pecah, mukosa bibir kering.

i.          Leher : tidak ada kaku, tidak ada pembesaran tiroid.

j.          Dada

a)        Paru-paru

Inspeksi       : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi         : tidak ada nyeri tekan

Perkusi        : sonor-sonor

Auskultasi   : tidak ada suara tambahan

b)        Jantung

Inspeksi       : simetris, ictus cardis tidak tampak.

Palpasi         : ictus cardis tidak teraba

Perkusi        : batas jantung tidak melebar

Auskultasi   : tidak ada bising.

c)        Abdomen

Inspeksi       : perut lebih rendah dari dada

Auskultasi   : suara peristaltik usus 7x/menit

Palpasi         : tidak ada nyeri tekan

Perkusi        : turgor kulit baik

k.        Genetalia : normal

l.          Muskoloskletal Ekstermitas atas : tangan kanan terpasang infus Rangger Laktat 20 tetes/menit, tidak ada oedem. Ekstermitas bawah : tidak ada luka

m.      Kulit : warna sawo matang, turgor kulit baik, dan tidak ada nyeri tekan.

6.         Data Psikologis

a.         Status emosi pasien : pasien menggunakan bahasa jawa dan bahasa indonesia

b.        Gaya bahasa : komunikasi lancar dan tidak ada hambatan.

c.         Interaksi : pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan keluarga, teman dan tetangganya.

d.        Orientasi : pasien mengetahui dimana dirinya berada.

7.         Data Spiritual

a.         Konsep tentang penguasa kehidupan adalah Tuhan

b.        Ritual agama yang diharapkan saat in adalah doa dan sholat

c.         Persepsi pasien terhadap penyakit adalah cobaan

d.        Kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan.

8.         Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN	HASIL	SATUAN	NORMAL
Hemoglobin	10,3	g/dl	12,0-16,0
Leukosit	4,3	10 3/µL	4,0-12,0
Trombosit	116,0	10 3/µL	150,0-400,0
Eritrosit	4,21	10 6/µL	4,00-5,00
Hematokrit	28,9	Vol %	37,0-43,0
Granulosit	78,6	%	50,0-80,0
Limfosit	15,6	%	20,5-51,1
Monosit	6	%	2-9
MCV	89,3	µ˄3	78,6-102,2
MCH	30,2	Pg	25,2-34,7
MCHC	33,8	g/dl	31,3-35,4
S.thypi O	1/320		˂1/160
S. parathypi AO	Negatif		˂1/160
S. parathypi BO	1/320		˂1/160
S. parathypi CO	Negatif		˂1/160
S.thypi H	1/160		˂1/160
S. parathypi AH	Negatif		˂1/160
S. parathypi BH	1/160		˂1/160
S. parathypi CH	Negatif		˂1/160

9.         Program Terapi

a.         Infus Rangger Laktat                            20tetes/menit

b.        Injeksi ibuprofen                                    100 mg/12 jam

c.         Injeksi ranitidin                                      30 mg/8 jam

d.        Injeksi ondansentron                             40 mg/8 jam

e.         Injeksi pantopump                                 1000 mg/12 jam

f.         Injeksi ketorolac                                    30 mg/8 jam

DATA FOKUS

No Reg : 187114	Nama/umur : An A/12 th
Kamar :3 C	Dokter :
Hari, Tanggal	Data subjektif dan objektif	Ttd/nama
Minggu, 26 juni 2016	DS : Pasien mengatakan panas sejak 3 hari yang lalu Pasien mengatakan mual dan muntah DO : pasien tampak pucat dan lemas TD : 90/60 mmHg S : 39  C N : 100x/menit RR : 20x/menit Pengkajian nutrisi A ( Antropometri ) BB : 32 kg TB  : 125 cm IMT : 32/(1,25) B ( biochemial ) 3.      Hemoglobin rendah 10,3 g/dl 4.      Hemotokrit rendah 28,9 % C ( Clinical Sign of nutritional status ) Pasien tampak lemas dan lemah Kesadaran composmetis                         Tekanan darah 90/60 mmHg D ( Dietary History ) Diet pada saat masuk rumah sakit nilai nutrisi yang dikonsumsi berkurang dengan membuktikan hanya mengkonsumsi makanan sedikit dan ketika makan mual dan muntah.

ANALISA MASALAH

No reg : 187114 Ruang : BBA		Nama/umur: An A / 12 th Dokter:		Kelas: dx. medis:
No dx	Tanggal		Data	Problem	Etiologi	Ttd/ nama
1. 2.	26 juni 2016 27 juni 2016		DS : Pasien mengatakan panas sejak 2 hari yang lalu DO : pasien tampak pucat dan lemas TD : 90/60 mmHg S : 39  C N : 100x/menit RR : 20x/menit DS : Pasien mengatakan mual dan muntah DO : pasien tampak pucat dan lemas  ( Antropometri ) BB : 32 kg TB  : 125 cm IMT : 32/(1,25) B ( biochemial )Hemoglobin rendah 10,3 g/dl Hemotokrit rendah 28,9 % composmetis Diet pada saat masuk rumah sakit nilai nutrisi yang dikonsumsi berkurang dengan membuktikan hanya mengkonsumsi makanan sedikit dan ketika makan mual dan muntah.	Hipertermia Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Proses penyakit Krtidakmaumpuan mencerna makanan

DAFTAR MASALAH

No dx	Masalah keperawatan	Ttd
1.	Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
2.	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan.

PERENCANAAN

No	TUJUAN ( NOC )	NIC	TTD
1.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat menunjukkan suhu tubuh dengan kriteria hasil : a.       Suhu 36-37  C  b.      Nadi dan RR dalam rentang normal  c.       Tidak ada perubahan warna kulit	1.      Monitor suhu tubuh sesering mungkin 2.      Monitor tanda tanda vital 3.      Memberikan antipiretik 4.      Menyelimuti pasien 5.      Kompres pasien pada lipat paha dan aksila. 6.      Kolaborasi dengan dokter dalam  pemberian obat.
2.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi kurang teratasi dengan kriteria hasil a.       Nafsu makan meningkat  b.      Berat badan naik  c.       Tidak mual	1.      Kaji adanya alergi makanan 2.      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 3.      Monitor adanya penurunan BB dan gula darah 4.      Monitor mual dan muntah 5.      Anjurkan makan sedikit tapi sering 6.      Anjurkan banyak minum

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/JAM	NO	IMPLEMENTASI DAN RESPON	TTD
26-06-2016/ 11.00	1. 2. 1 1 1 2 2 1 2	Mengkaji TTV Klien DS : pasien mengeluh badannya panas DO : TD : 100/67mmHg S : 38,9  C N : 98x/menit RR : 20x/menit Mengkaji pola nutrisi pasien DS : pasien mengatakan mual dan mmuntah, makan hanya 3-4sendok DO : pasien tampak lemas, lesu dan pucat Mengganti flabot infus Rangger Laktat 20tetes/menit. DS : pasien masih mengeluh panas DO : Telah terpasang infus Rangger laktat 20tetes/menit. Memberi kompres DS : pasien mengatakan sering dikompres olh keluarga DO : telah dilakukan kompres Melakukan advis dokter ( meberikan obat melalui injeksi ) ranitidin dan ondansentron DS : pasien telah menerima obat DO : telah diberikan obat melalui infus, tidak ada tana-tanda alergi ataupun plebitis Mengukur BB klien DS : Pasien mengatakan lebih kurus saat sakit DO : Pasien tampak kurus, BB :30kg Menganjurkan pasien untuk banyak minum dan menganjurkan makan sedikit tapi sering DS : Pasien mengatakan akan melakukan instruksi perawat DO : pasien tampak mengerti Melakukan advis dokter (memberikan obat) penurun panas Sanmol DS : Pasien mengaluh panas DO : Telah ddiberikan obt sanmol melalui infus Menganjurkan pasien untuk membersihkan mulut sebelum makan jika diperlukan DS : Pasien mengatakan akan melakukn instruksi perawat DO : pasien berkumur sebelum makan.

CATATAN PERKEMBANGAN

(progress Note)

No Reg:								Nama/umur:
Kelas:								Dokter:
No indikator		27 juni 2016				28 juni 2016					29 juni 2016
		P     S    M    S				P     S     M   S					P     S    M   S
1.	Suhu normal	-	+	-	2	-	+		+	4	+	+	+	5
	Nadi	-	-	+	2	-	+		-	2	+	+	+	5
	RR Normal	-	-	+	2	-	-		+	2				4
	Tidak ada perubahan warna kulit	-	-	+	2	-	+		+	4				5
	nyaman	-	-	+	2	+	+		+	5				4
2	Nafsu makan meningkat	-	-	-	2	+	-		-	3	-	-	-	4
	Berat badan naik	-	-	-	1	+	-		-	2	-	-	-	3
	Tidak mual	-	-	-	3	+	-		-	4	-	-	-	5